Aktualności

Ubezpieczycielom będzie trudniej zakwestionować rachunki za prywatne leczenie poszkodowanego w wypadku. Będą musieli udowodnić brak celowości takich wydatków – wynika z uzasadnienia uchwały Sądu Najwyższego (SN)* wydanej na wniosek Rzecznika Finansowego (RzF).

- Uzasadnienie uchwały Sądu Najwyższego potwierdza stanowisko prezentowane przez Rzecznika Finansowego w sporach dotyczących pokrycia kosztów leczenia i rehabilitacji w prywatnych placówkach. Szczególnie cieszy jasne wskazanie, że to ubezpieczyciel kwestionujący zasadność czy wysokość wydatków na prywatne leczenie musi przedstawić odpowiednie dowody – mówi Aleksandra Wiktorow, Rzecznik Finansowy.

Podkreśla, że stanowisko SN w istotny sposób zmienia dotychczasową sytuację poszkodowanych. Do tej pory bowiem to oni musieli wykazywać, że w ramach publicznego systemu nie byliby leczeni odpowiednio szybko i z użyciem najskuteczniejszych procedur medycznych. Często musieli dowodzić swoich racji na drodze sądowej. A i to nie gwarantowało im sukcesu, gdyż zdarzały się wyroki niekorzystne dla klientów. I właśnie zaobserwowane rozbieżności w orzecznictwie spowodowały wystąpienie Rzecznika z wnioskiem o uchwałę. Wskazuje ona jak należy interpretować obowiązujące przepisy, a w szczególności, jakie wydatki należy uznawać za „celowe i uzasadnione”.

W uzasadnieniu SN wyraźnie podkreślił, że to do poszkodowanego należy decyzja, czy będzie leczył się w systemie publicznym czy prywatnym. Wziął przy tym pod uwagę, że prywatne usługi medyczne mają często szerszy zakres i przynoszą lepsze efekty. Dodatkowo są dostępne w krótszym terminie niż w systemie publicznym. Co więcej, Sąd nie wykluczył też możliwości uznania za celowe kosztów leczenia lub rehabilitacji poniesionych za granicą. Podkreślił, że poszkodowani mają prawo do pokrycia wszelkich kosztów, które służą powrotowi do zdrowia zgodnie z zasadą tzw. pełnej kompensacji szkody.

- W praktyce oznacza to, że obowiązkiem poszkodowanego nadal będzie przedstawienie dokumentacji medycznej  wraz ze wskazaniami co dalszego procesu leczenia i rehabilitacji. Mając zalecenia lekarskie co do sposobu leczenia (rehabilitacji), poszkodowany może zażądać na poczet tych kosztów odpowiedniej zaliczki od ubezpieczyciela sprawcy wypadku. Dobrze by było, aby jednocześnie przedstawił informację o szacowanych kosztach takich zabiegów. Natomiast jeśli zostały one poniesione wcześniej lub zaliczki nie wystarczyły na ich pokrycie, poszkodowany powinien przedstawić faktury lub rachunki potwierdzające ich poniesienie – mówi Aleksander Daszewski, radca prawny w Biurze Rzecznika Finansowego.

Instytucja przyznaje, że werdykt SN nie oznacza, że ubezpieczyciele będą automatycznie pokrywać faktury na dowolne zabiegi medyczne w nieograniczonej wysokości. Sąd przyznał zresztą zakładom prawo do ich oceny pod kątem minimalizacji rozmiarów szkody przez poszkodowanego. Ale jednocześnie podkreślił, że jeśli towarzystwa chcą zakwestionować przedstawione rachunki, to właśnie one muszą przedstawić konkretne dowody.

- Jeśli ubezpieczyciel chciałby podważyć zasadność wykonania określonych zabiegów, to powinien przedstawić dowody np. opinię lekarza orzecznika przygotowaną w oparciu o dokumentację medyczną. Powinno z niej wynikać, że dana procedura nie była potrzebna lub nie była efektywna z punktu widzenia medycznego. Z kolei zakwestionowanie konieczności skorzystania z prywatnych placówek wymaga od ubezpieczyciela wskazania (np. w oparciu o dane z NFZ), że w tym samym czasie te usługi były dostępne również w ramach publicznego systemu – wylicza Aleksander Daszewski.

RzF prognozuje, że uchwała powinna ujednolicić linię orzeczniczą oraz praktykę likwidacji tego typu szkód przez zakłady ubezpieczeń, z korzyścią dla poszkodowanych. Będzie łatwiej nie tylko o uzyskanie pokrycia już poniesionych kosztów leczenia czy rehabilitacji w prywatnej służbie zdrowia, ale też uzyskania zaliczek. Co istotne, zgodnie z art. 442 (1) kodeksu cywilnego okres przedawnienia roszczeń co do znacznej części wypadków drogowych powodujących urazy ciała wynosi nawet 20 lat. To oznacza, że osoby, którym towarzystwa odmówiły pokrycia kosztów rehabilitacji w przeszłości, mogą teraz zwrócić się o rekompensatę wraz z odsetkami.

Pełna treść uzasadnienia uchwały:
https://rf.gov.pl/...
***

*uchwała Sądu Najwyższego z 19 maja 2016 r. (sygn. akt III CP 63/15):
http://www.gu.com.pl/...
AM, news@gu.com.pl
(źródło: RzF)